基

本

情

况

姓 名

性别

男□

女□

学 号

出 生

年 月

民族

导师姓名

身份证 

号 码

联 系

电 话

婚姻状况

未婚□初婚□再婚□离婚□ 丧偶□

结婚时间

年 月

户籍地址

邮政编码

现居住地址

邮政编码

配

偶

情

况

姓名

出生年月

年月

婚姻状况

初婚 □再婚 □

户籍地址

邮政编码

身份证 

号 码

工作单位

联系电话

生育情况

未育 □已育 □

子女数

是否已办理独生子女证

是 □否 □

子女姓名

性 别

男□

女□

出 生 日 期

年月日

节育措施

结扎 □上环 □药具 □其他 □

是否领养子女

是 □否 □

本人郑重声明:

上述填写的各项内容均为实际情况，如有隐瞒虚报，愿承担所带来的一切法律责任，同时本人已经清楚计划生育的有关政策和法规，保证自觉遵守。

学生签名:　　　　　　　　　　　　　　　 年 月 日